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下肢神经阻滞麻醉——让骨科医生和患者都受益的麻醉技术
作者:admin    发布时间: 2021-01-02 15:13

原标题:下肢神经阻滞麻醉——让骨科医生和患者都受益的麻醉技术

随着社会的发展,老龄化成为趋势,而由于外伤骨折需要手术的老年患者数量也日益增加。无论手术与否,由于他们的重要脏器发生了退行性变化,生理机能也明显减退,给医疗带来一定困难的同时也给社会和家庭带来了许多负担。

年龄不同 手术麻醉大不相同

老年人由于肌体行动力下降,生活中容易发生下肢骨折,如股骨颈、粗隆间、粗隆下骨折。然而摆在医生面前的不仅如此,他们大多伴随各种基础疾病,比如冠心病三支病变,心脏瓣膜狭窄或者关闭不全,呼吸系统疾病导致严重通气换气功能障碍,各种栓塞性疾病急性期再发梗塞风险极高抗凝治疗又导致凝血异常,老年神经功能障碍不能配合,营养状态极差……这些患者往往都需要在48 小时内手术治疗,这对术中麻醉和术后康复带来诸多挑战。

通常麻醉医生首选椎管内麻醉,这对重症患者循环、呼吸系统影响最小。但老年患者普遍存在腰椎变形、骨质增生、韧带钙化、间盘突出,以及不能配合导致操作困难,甚至由于凝血异常或其他椎管内禁忌症则不得不改用全身麻醉,随之而来的就是呼吸循环并发症。以往处理此类患者时基本上都由骨科组织包括神内、心内、肾内、麻醉、ICU 多科室会诊,权衡利弊,共同决定麻醉方案,同时做好各种并发症的处理预案,让患者既能解决骨折又能安全渡过围术期。

从临床中来 到临床中去

还有没有更简单的麻醉或者镇痛方法呢?有,它就是下肢神经阻滞,其实这是一项老技术,只不过由于定位操作困难和全麻的普及,它越来越少应用。但是,由于麻醉科疼痛治疗的需要,尤其是超声引导成为常规,神经阻滞又被应用起来。刚开始的时候,我也是按部就班地采取椎管内或者全麻,没考虑神经阻滞是否可行。但疼痛门诊大量的神经阻滞治疗,有效解决局部疼痛的功效启发了我。之后我查阅文献和教学视频,通过会议或其他方式学习请教同仁,慢慢摸索并形成了一套成熟经验。我科自去年开始对重症老年患者实施超声引导下的下肢神经阻滞,可以很好地满足术前、术中和术后的镇痛需求。

揭开“下肢神经阻滞”的神秘面纱

下肢手术比较常用的方法,有腰丛神经联合坐骨神经阻滞,满足单侧下肢手术;有股神经联合坐骨神经阻滞,满足膝关节以下的手术;此外还有髂筋膜阻滞,提供术前、术后镇痛。操作过程既需要具备扎实的解剖基础和实操经验,还需要超声、神经刺激仪的帮助。其优点是:

1. 不需要患者严格的弯腰配合只需侧身即可,减少了患者因变动体位引起疼痛甚至循环剧烈波动;

2. 对凝血功能没有椎管内麻醉那样严格;

3. 局部神经阻滞对患者意识、呼吸、循环基本没有影响;

4. 基本避免了因循环、呼吸并发症返回ICU 特殊治疗。

效果理想 医患双方都受益

通过几次成功应用神经阻滞下的骨折手术后,骨科梁杰副主任医师尝到了“甜头”,经常会笑着对我说:“张大夫,我们那个患者基础疾病太重,帮忙打个阻滞吧。”

到目前为止,我大约为20 位危重患者成功实施了神经阻滞,其中病情较重的包括主动脉、二尖瓣中大量反流的患者,有冠脉三支病变且症状明显的,还有频发心律失常、精神症状、老年痴呆,以及70 到90 高龄的患者。阻滞效果满意,手术顺利完成,没有使用局麻药导致的并发症发生。由于把复杂的麻醉问题简单化,避免了对全身的干扰,尤其循环呼吸和意识几乎不受影响,使之前常见的恶心呕吐、谵妄、坠积性肺炎、心衰等术后并发症也大大减少。我们也正向科里推广此项业务,希望更多人掌握此技术,为更多患者提供安全有效的麻醉服务。

有了此项“利器”,我们多了份信心,接收更多的外院转来的高龄患者,在安全的前提下完成手术,恢复功能并回归生活。

麻醉科一直秉承“以病人为中心”的宗旨,开展各种麻醉疼痛治疗业务。目前,得益于神经阻滞的广泛应用,我们将与各兄弟科室一道,大力发展术前超前镇痛、优化术中麻醉、术后多模式镇痛,落实舒适化医疗的方针,为建设“无痛医院”而不懈努力。

作者:麻醉科 张权

摄影:麻醉科 张雨

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